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妊娠期甲亢诊治难点

甲状腺功能亢进(简称甲亢)好发于育龄期女性,因此甲亢合并妊娠是内分泌科经常面临的问题。引起甲亢的病因很多,妊娠期甲亢主要以Graves病(GD)为主。

非常时期  诊断困难

妊娠期由于母婴对甲状腺激素需求量的增加,雌激素对甲状腺结合球蛋白(TBG)的作用,以及妊娠初期高水平的人绒毛膜促性腺激素(hCG)对甲状腺的刺激,使妊娠期妇女的甲状腺激素水平与非妊娠期有着显着不同,给妊娠期甲亢的诊断带来了困难。

T3和总T4水平在妊娠早期即升高,于妊娠前1/3阶段结束时达到最高峰值,并一直维持在较高水平,此时的正常参考范围为非妊娠期的1.5倍。血清游离T3和游离T4在孕10周时较非妊娠期升高5%~10%,然后逐渐下降,在妊娠后1/3阶段较非妊娠期降低10%~30%。由于hCG与促甲状腺素(TSH)有相似的结构,可出现妊娠一过性的甲状腺毒症,TSH水平受到抑制而降低。由此引起的甲状腺毒症应避免使用抗甲状腺药物治疗,建议每3~4周复查甲状腺功能,监测病情变化。

确诊妊娠甲亢是否为GD,则应进行促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平测定,但约5%新诊断的GD患者可出现TRAb阴性。同时,对于妊娠GD或在妊娠前曾经接受131I治疗或手术治疗的GD者,应在妊娠前1/3阶段或妊娠22~26周测定TRAb水平。如果妊娠前1/3阶段TRAb水平升高,在妊娠22~26周应再次测定。因为TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺,若孕妇TRAb水平过高,新生儿则应密切随访。

妊娠甲亢在临床上可分为原有甲亢(包括未治愈或已治愈)基础上合并妊娠和妊娠初发甲亢两种情况,前一种情况较为常见。对于妊娠前服用抗甲状腺药物、病情缓解且已经停药的孕妇,在妊娠过程中甲亢复发的可能性低,但产后甲亢复发的可能性较高。此时应该鉴别产后甲状腺炎及产后GD

诊断明确  精细用药

一旦妊娠GD诊断明确而孕妇仍坚持继续妊娠时必须进行治疗,推荐使用抗甲状腺药物治疗。在妊娠期间丙基硫氧嘧啶(PTU)较甲巯咪唑(MMI)更为安全。因为MMI致畸率较高,主要造成胎儿皮肤发育不全以及内鼻孔或食管闭锁,因此不主张在妊娠周期前1/3阶段使用。然而,近年来许多报道指出,PTU可能会造成致死性暴发性肝坏死。美国食品和药物管理局建议只在妊娠周期前1/3阶段使用。因此,2011年美国甲状腺学会、美国临床内分泌医师学会甲亢指南建议,GD患者妊娠周期前1/3阶段使用PTU,妊娠周期中后2/3阶段使用MMI

GD的治疗过程中,PTU改为MMI很难掌握准确换算剂量,可能不利于控制甲状腺功能。尽管没有明确的研究证据,但根据临床经验,一般情况下PTUMMI对应药物剂量为201~301。例如,300mgPTU约等于10~15mgMMI。此外,如果在妊娠周期后2/3阶段未将PTU换成MMI,建议该孕妇每月监测肝功能。

妊娠GD患者应采用小剂量的抗甲状腺药物,以维持母体的甲状腺激素水平稍高于妊娠期总T3和总T4水平的正常上限,而TSH处于轻度抑制状态,游离T4水平应接近非妊娠期正常范围的上限。这是因为在使用抗甲状腺药物使母体甲状腺功能正常的同时,很容易诱发胎儿出现甲状腺功能的减退,特别是在妊娠周期中后2/3阶段。同时,妊娠GD患者服用抗甲状腺药物后需每个月随访甲状腺功能,并根据甲状腺功能结果调整药物剂量。维持阶段不建议采用抗甲状腺药物联合左旋甲状腺素的治疗方案,即使该GD患者在怀孕前使用联合治疗方案,怀孕后也应停用左旋甲状腺素,单用抗甲状腺药物治疗。

MMIPTU都会出现在母乳中,但含量都较低。研究表明,服用抗甲状腺药物的母亲带药哺乳后,其孩子的甲状腺功能及随后的智力发展水平都与正常组无明显差异。目前推荐哺乳期MMI每日不超过30mgPTU每日不超过300mg,建议在哺乳后分次口服。

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